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Prontuário

Prontuário designa o registro médico que possui informações sobre saúde, tratamento e histórico médico do paciente.

prontuário
Um prontuário ajuda os profissionais de saúde, pois traz um histórico sobre o paciente

Esse se trata de um documento vital que segue a jornada de cuidados de saúde de uma pessoa, sendo importante para prestar assistência médica com qualidade.

Tal documento possui uma grande importância na medicina e evoluiu ao longo do tempo. Mas o mesmo deve ser elaborado apenas por um profissional médico.

Importância do prontuário na medicina

O prontuário exerce um papel essencial na tomada de decisões clínicas embasadas, sendo uma peça central para a prática médica, ajudando ainda no fornecimento de tratamentos eficazes.

Esse documento possui um compilado detalhado sobre as informações de saúde de um paciente, o que inclui: histórico médico, diagnósticos dados anteriormente, resultados de exames, tratamentos que o paciente já fez, medicações, cirurgias anteriores, anamnese e demais dados clínicos.

Por meio de um prontuário, os médicos conseguem acessar informações com maior precisão e atualizadas a respeito do paciente, o que tornará possível uma abordagem de maneira mais personalizada e fundamentada em evidências em cada consulta médica.

História e evolução do prontuário

A prática de manter registros médicos remonta a civilizações antigas, onde informações a respeito de doenças e tratamentos eram gravadas em tabuletas.

Mas foi apenas no século XX que o conceito de prontuário passou por uma evolução expressiva. Antes disso, as informações quase sempre eram dispersas e não padronizadas, o que tornava difícil prosseguir com os cuidados médicos.

Devido ao avanço da medicina e a crescente complexidade a respeito dos tratamentos, se tornou essencial dispor de um sistema organizado para manter um registro da história de saúde dos pacientes.

O uso do conceito de prontuário médico gerou um marco nesse sentido, possibilitando que os profissionais de saúde fizessem a documentação, o acompanhamento e revisassem de forma sistemática o progresso do paciente por um determinado tempo.

Tipos de prontuários

Há diferentes tipos de prontuários usados na prática médica, cada um deles tendo a sua própria finalidade e seu contexto para uso.

No caso do prontuário de papel, o mesmo se trata do mais tradicional, sendo algo concreto. Já o prontuário eletrônico traz a tecnologia para proporcionar mais praticidade.

Devido a digitalização da informação, o prontuário eletrônico emergia como uma versão moderna da versão em papel. Ele possibilita que as informações sejam guardadas, acessadas e atualizadas de modo mais eficiente, excluindo as limitações físicas e tornando mais fácil a colaboração interdisciplinar.

Nesse tipo de prontuário, novos registros são elaborados e arquivados de maneira automática, com esses se encontrando disponíveis a qualquer momento para os que são autorizados, uma vez que são salvos na nuvem.

Algo que também diferencia e torna o prontuário eletrônico mais vantajoso é o fato dele permitir ferramenta de pesquisa, o que facilita a busca e o cruzamento de dados e informações.

Componentes de um prontuário

Um prontuário bem-organizado traz vários componentes importantes que proporcionam uma visão completa sobre a saúde do paciente. Alguns desses componentes são:

  • Os dados do paciente, que incluem nome, idade, gênero, contato e informações de seguro.
  • A história de saúde se trata do histórico médico do paciente, o que inclui doenças prévias, tratamentos, cirurgias e histórico familiar;
  • Já a anamnese se traduz numa parte crucial do prontuário, com o registro dos sintomas, queixas e a inclusão de informações contextuais trazidas pelo paciente numa consulta médica;
  • Os “exames” e “resultados de exames” trazem dados objetivos a respeito da condição do paciente, o que envolve resultados de testes laboratoriais, imagens médicas e também avaliações clínicas;
  • Há ainda a “prescrição” e o registro de “medicação” que trazem informações em detalhes sobre os tratamentos prescritos e sobre as substâncias usadas no paciente.

Além do mais, um relatório médico pode ter avaliações detalhadas a respeito do estado de saúde do paciente, diagnósticos, também sobre prognósticos e os planos de tratamento.

Mais sobre a função de um prontuário

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Um prontuário ajuda na emissão de atestados médicos

O prontuário exerce uma função multidimensional na medicina atual. Ele atua como um instrumento de referência rápida para médicos nas consultas e procedimentos, possibilitando uma análise aprofundada sobre as condições do paciente.

Esse documento ainda atua como um “dossiê médico” que poderá ser compartilhado entre distintos profissionais de saúde que lidem com o cuidado do paciente, assegurando a continuidade dos tratamentos.

Além do mais, o prontuário se configura num elemento chave na revisão médica e na avaliação apropriada. Com isso ele auxilia na análise de práticas médicas e ainda é importante para a identificação de oportunidades de melhoria.

Ele ainda é uma fonte confiável para a emissão de atestados médicos e para a documentação legal.

Desse modo, o prontuário detém um papel fundamental na medicina contemporânea ao trazer uma visão abrangente e precisa sobre a saúde e o histórico médico de um paciente.

Tendo componentes bem-definidos e tipos variados, esse documento seria visto como a espinha dorsal das interações médicos-pacientes, possibilitando tratamentos embasados, personalizados e eficazes.

Citação

SOUSA, Priscila. (27 de Agosto de 2023). Prontuário - O que é, importância, na medicina, história, evolução e tipos. Conceito.de. https://conceito.de/prontuario