Comparticipação é um conceito que se utiliza no âmbito da medicina privada para definir a diferença que existe entre o preço de um serviço e o valor do mesmo coberto por um plano de saúde. Trata-se, portanto, do montante que deve pagar o afiliado/sócio para poder aceder a esse serviço.
Exemplos: “Os cuidados ao domicílio requerem uma comparticipação de 10 euros por visita”, “O tratamento de que você precisa está coberto pela segurança social, mas exige uma comparticipação”, “Não entendo por que tenho de pagar uma comparticipação se pago todos os meses a quota correspondente”.
A comparticipação surge da própria dinâmica da indústria de saúde. Entende-se que o beneficiário (isto é, o utente, consumidor ou cliente) não paga cada serviço, já que tem uma cobertura proporcionada pela segurança social ou por um seguro de saúde pré-pago, o qual, por sua vez, compra o serviço mas não o consome, já que o destina ao beneficiário. Isto gera uma distorção na contratação dos serviços assistenciais, que leva as empresas a impulsar um co-financiamento do serviço por parte do sócio cada vez que este precisa de usufruir do mesmo.
Deste modo, a comparticipação é um tipo de financiamento dos serviços de saúde que permite que o custo dos mesmos seja assumido pelo seguro de saúde pré-pago ou pela segurança social (o Estado) e pelo beneficiário. Na prática, por conseguinte, a comparticipação aparece como um pagamento adicional que o beneficiário deve fazer para usufruir do serviço para além das contribuições que realiza como quota mensal. O mesmo é válido para o caso dos medicamentos. Alguns são comparticipados pelo Estado, outros não.
- Comparticipação envolve a divisão de custos entre o paciente e a seguradora ou sistema de saúde, podendo ser por meio de copagamento, franquia ou reembolso.
- O copagamento é uma taxa paga pelo paciente por consultas, exames ou internações, com valores variando conforme o procedimento.
- A franquia é uma quantia paga pelo paciente antes de receber a cobertura da seguradora, e o reembolso ocorre após o paciente pagar diretamente pelos serviços e solicitar o ressarcimento.
- Comparticipação pode incentivar o uso consciente dos serviços de saúde, porém também gera barreiras de acesso, especialmente para baixa renda, sendo necessário políticas de saúde equitativas e sustentáveis.
Formas de ocorrer a comparticipação
Como explicado, a comparticipação se caracteriza como uma prática bastante comum em vários países. Esse termo se refere a uma divisão de custos entre o paciente e a seguradora ou o sistema de saúde, segundo as despesas geradas por serviços de cuidados médicos. E a comparticipação pode se dar de diferentes formas, tais como: copagamento, franquia e reembolso.
Copagamento
O copagamento é uma taxa paga pelo o paciente por consulta médica realizada, exames ou internação. Esse valor quem define é a seguradora ou o sistema de saúde, podendo variar segundo o tipo de procedimento realizado. De modo geral, quanto mais complexo for o cuidado de saúde, então maior será o valor do copagamento.
Franquia
A franquia é uma quantia que o paciente pagará antes de começar a receber a cobertura da seguradora. Por exemplo: caso a franquia estabelecida seja de R$ 800,00, então o paciente pagará essa quantia antes de ter direito a qualquer reembolso ou cobertura referente aos serviços de saúde. Depois a seguradora arca com os custos, segundo o contrato estabelecido.
Reembolso
O reembolso se trata de uma forma de comparticipação onde o paciente paga diretamente pelo serviço de saúde e, em seguida, solicita o reembolso. Para isso, é preciso seguir as regras estabelecidas no contrato e trazer as notas fiscais e comprovantes de pagamento.
Como a comparticipação afeta a assistência médica
A comparticipação tende a ter um impacto significativo na assistência médica, tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde.
Por um lado, ela seria uma forma de incentivar o uso consciente dos serviços de saúde, posto que paciente arcaria com parte dos custos. Isso evitaria consultas e exames desnecessários, por exemplo, o que ainda ajuda na sustentabilidade do sistema de saúde.
Mas, por outro lado, a comparticipação seria uma barreira para o acesso aos cuidados de saúde, ainda mais para os que são de baixa renda. Para esses pacientes, o custo do copagamento ou da franquia pode ser um obstáculo ao ir em busca de tratamento médico adequado, agravaria problemas de saúde e levaria a complicações mais graves.
Além do mais, a política de saúde do país e as práticas em uso pelas seguradoras e prestadores de serviços influenciam na forma como a comparticipação é aplicada. Por isso, é crucial que as políticas de saúde sejam pensadas de forma a garantir o acesso universal e equitativo aos cuidados de saúde, sem causar danos par a sustentabilidade do sistema.
Equipe editorial de Conceito.de. (20 de Junho de 2014). Atualizado em 8 de Maio de 2023. Comparticipação - O que é, conceito e definição. Conceito.de. https://conceito.de/comparticipacao